Đào tạo y khoa tại Mỹ

1. Giới thiệu hệ thống y tế Mỹ

Hệ thống đào tạo y Mỹ khá đắt đỏ, với trên 140 trường y và hàng ngàn chương trình sau đại học. Có cả trường công và trường tư, lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận. Hệ thống y tế Mỹ cũng thuộc hạng đắt đỏ, với hình thức chi trả hỗn hợp công và tư.

2. Lịch sử đào tạo y khoa tại Mỹ

Đào tạo y khoa khá khác nhau trước thế kỉ 20. Sự kiện nổi bật của đào tạo y khoa Mỹ là việc áp dụng hình thức đi thực tập lâm sàng (clerkship) giành cho sinh viên y. Sau đó là áp dụng cấu trúc chương trình gồm 2 năm đầu học "tiền lâm sàng" và 2 năm sau học "lâm sàng". Đến năm 1930, 1940 thì việc đào tạo chuyên sâu được mở rộng. Hiện tại chương trình đào tạo y khoa có hai nhánh chính: Tây khoa (allopathic medicine) và Vật lý trị liệu (osteopathic medicine). Hàng năm có khoảng 85% bác sĩ theo học Tây khoa và 15% bác sĩ theo học vật lý trị liệu.

3. Trở thành bác sĩ tại Mỹ

Đào tạo y tại Mỹ khác với châu Âu và các nước khác trên thế giới. Sau khi kết thúc cấp 3, sinh viên tham gia học tại một trường cao đẳng hoặc đại học để lấy bằng Cử nhân 4 năm về ngành khoa học trước khi nộp đơn xin học trường y.

Có nhiều yếu tố được cân nhắc để xét tuyển sinh viên đậu vào trường y khoa. Đầu tiên là sinh viên phải tham gia một Kỳ thi đầu vào y khoa (The Medical College Admission Test - MCAT: https://www.aamc.org/students/applying/mcat/). Kỳ thi chuẩn này đánh giá kiến thức về khoa học sinh học, khoa học sinh lý và luân lý miệng (verbal reasoning) và viết luận. Điểm MCAT được dùng hầu hết ở các trường y khoa để xét tuyển sinh viên. Ngoài ra, các yếu tố khác được cân nhắc bao gồm: điểm của bậc đại học trước đó, thư giới thiệu, thư bày tỏ nguyện vọng cá nhân, các kinh nghiệm tình nguyện, lãnh đạo, y khoa và phỏng vấn trực tiếp.

Sau khi học trường y 4 năm, sinh viên nhận bằng Bác sĩ y khoa (Medical Doctor - MD) hoặc Bác sĩ vật lý trị liệu (Doctor of Osteopathic Medicine - DO) do trường cấp. Vào năm cuối y khoa, sinh viên nộp đơn xin đi nội trú tại bệnh viện (chương trình nội trú tại bệnh viện này có tên tiếng anh là Graduate Medical Education - GME) thông qua một chương trình kết nối nhu cầu của sinh viên và nhu cầu của các bệnh viện (the National Residency Match Programs: http://www.nrmp.org/). Sinh viên phải thực tập 3 đến 7 năm trong chương trình nội trú này (residency training) tùy thuộc chuyên ngành (ví dụ: nội khoa thì chỉ cần 3 năm) và một số sinh viên có thể theo học khóa đào tạo sau nội trú (tên tiếng anh là fellowship training). Ví dụ một bác sĩ chuyên khoa về tiêu hóa nhi có thể học nội trú nhi và học sau nội trú tiêu hóa.

Sau khi hoàn thành chương trình nội trú (và sau nội trú), bác sĩ phải trải qua kì thi để được cấp chứng chỉ hành nghề (board certification) bởi các Hội đồng y khoa chuyên sâu Mỹ (The American Board of Medical Specialities: http://www.abms.org/) với 24 hội đồng chuyên ngành. Chứng chỉ có hiệu lực 6 đến 10 năm. Mỗi bang của Mỹ có một Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề y khoa. Yêu cầu được cấp chứng chỉ hành nghề y khoa gồm: hoàn thành chương trình đại học y khoa, trải qua kì thi cấp chứng chỉ, có tối thiểu 1 năm đi thực tập nội trú tại bệnh viện, đạt các tiêu chuẩn về y đức (ethical standards). Kì thi cấp chứng chỉ hành nghề y gồm 3 kì thi nhỏ: 2 kì thi đầu được hoàn thành trong khi học y khoa tại trường đại học, và kì thi thứ 3 vào cuối năm đầu tiên đi thực tập bệnh viện GME.Kì thi cấp chứng chỉ giành cho Tây khoa do The United States Medical Licensing exam - USMLE: http://www.usmle.org/) tổ chức và kỳ thi cấp chứng chỉ giành cho Y học vật lý trí liệu do The Comprehensive Osteopathic Medical Licensing Examination: https://www.nbome.org/docs/comlexBOI.pdf) tổ chức.

4. Đào tạo y bậc đại học (undergraduate medical education)

Tất cả các trường y Mỹ có chương trình đào tạo 4 năm được cấp chứng nhận bởi Hội đồng đào tạo Y quốc gia (The Liaison Committee on Medical Education: http://www.lcme.org/). Có 126 trường y đào tạo Tây khoa và phân bố 44 trên tổng số 50 bang của Mỹ. 58% là trường công và 41% là trường tư.  Các trường đào tạo bác sĩ vật lý trị liệu được cấp chứng nhận đào tạo bởi Hội Y học vật lý trị liệu Mỹ (http://www.osteopathic.org/Pages/default.aspx).

Sinh viên học trung bình 21h/tuần trực tiếp trong vòng 38 tuần/năm trong 2 năm đầu "tiền lâm sàng". Sau đó, sinh viên học 38-47 tuần/năm vào hai năm "lâm sàng" tiếp theo. Phương pháp dạy hai năm đầu chủ yếu là giảng (lecture) và học thông qua ca lâm sàng (case-base learning) với thực tập labo. Hai năm sau học lâm sàng thì chủ yếu tổ chức dưới dạng đi các đợt thực tập lâm sàng bắt buộc (clerkships) như tại khoa nội, phẩu thuật và các đợt thực tập tùy chọn vào năm cuối. Khi đi thực tập, sinh viên làm việc với bác sĩ và những người hướng dẫn sinh viên (như sinh viện nội trú y lớn hơn). Phương pháp học dạng "simulation" được áp dụng trên 90% các trường y.

Đánh giá thực tập bằng nhiều cách. Bằng hệ thống đánh giá lâm sàng tổng hợp RIEM trong 42% các chương trình thực tập y nội. Kiểm tra kiến thức và Kì thi lâm sàng được tổ chức khác quan (Objective Structured Clinical Exam), bài luận, hồ sơ cá nhân của sinh viên (portfolio), các phòng thực hành kĩ năng lâm sàng (clinical skill labs) và xử lý các tình huống bệnh nhân chuẩn (standardized patient encounter).

5. Đào tạo y khoa sau đại học (graduate medical education)

Sau khi hoàn thành chương trình đại học, bác sĩ tham gia đi nội trú tại bệnh viện GME. Năm đầu tiên được gọi là "intership" hoặc postgraduate year 1 resident (PGY-1) và cuối năm thì trải qua kì thi cấp chứng chỉ hành nghề. Những năm tiếp theo sinh viên được gọi là "resident" cho đến khi được cấp chứng chỉ chuyên ngành chuyên sâu đó.  

Sau khi hoàn thành GME, nếu muốn học chuyên sâu hơn (ví dụ: ung thư, phẩu thuật ung thư), bác sĩ có thể xin học "fellowship".

Tất cả các chương trình nội trú GME được thẩm định bởi hội đồng thẩm định GME (The Accreditation Council of Graduate Medical Education: https://www.acgme.org/acgmeweb/). Một bác sĩ sau khi hoàn thành năm đầu tiên của GME có thể được cấp chứng chỉ hành nghề nhưng hầu hết bác sĩ đều theo học nội trú  dài hơn (residency program).

Hiện tại có 93.000 sinh viện nội trú trong 4.100 chương trình nội trú và 18.000 sinh viên sau nội trú (fellowship) trong 4.800 chương trình. Sinh viên nội trú được trả lương.

Sau khi hành nghề, các bác sĩ được yêu cầu theo học các khóa đào tọa liên tục (continuing medical education - CME) thường khoảng 50h/năm để được cấp mới chứng chỉ hành nghề.

6. Những chủ đề và thách thức trong đào tạo y tại Mỹ

Từ năm 2005, 75% các trường Tây khoa đã tiến hành đổi mới chương trình. Trong đó chuyển 2 năm đầu dạy tiền lâm sàng và 2 năm sau dạy lâm sàng sang hướng cho sinh viên học lâm sàng sớm hơn theo hướng các chương trình được phân thành các module hay block cung cấp giáo dục dựa trên hệ thống-cơ quan thay vì dựa trên môn học-chuyên ngành (ví dụ: trước đây các năm học đầu  sinh viên học các môn cơ bản như sinh lý, giải phẩu...lên năm 3-4 mới học nội khoa, nhi..thì nay chương trình được phân thành các block như nhi, tiêu hóa, huyết học, và trong các block này sinh viên được học đồng thời từ các kiến thức cơ bản như giải phẩu, sinh lý đến bệnh học, điều trị).

Sinh viên y được yêu cầu trải qua các kì thư kĩ năng lâm sàng (clinical skill examination) bên cạnh các kì thi kiến thức dạng trắc nghiệm (multi-choice). Hội đồng quốc gia về kiểm tra y khoa (the National Board of Medical Examiners) đang đề nghị các phương thức đánh giá mới cho sinh viên. Vì đánh giá hiện tại không tiên lượng được khả năng thực hành và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân.

Các điểm nổi bật về nghiên cứu liên quan đến đào tạo y khoa ở Mỹ bao gồm: các tờ báo đào tạo y đều đòi hỏi chứng nhận đạo đức (ethics approval) mới chấp nhận đăng bài báo. Chứng nhận đạo đức này được cấp bởi một hội đồng y đức của cơ sở (Institutional Review Board -IRB). Việc này làm cho việc đăng báo trở nên chậm trễ hơn. Do đó, gần đây quy định mới cho phép một IRB có thể cấp chứng nhận đạo đức cho những nghiên cứu đa trung tâm, và các nghiên cứu ít có nguy cơ can thiệp như đa số các nghiên cứu về đào tạo y khoa được thông qua chứng nhận đạo đức nhanh hơn.

Các nghiên cứu tập trung vào chủ đề sự lựa chọn nghề nghiệp của sinh viên, cảm xúc và động lực học của sinh viên y, tự học...

Đào tạo dựa trên năng lực (competency-based training) là một sự cải tiến chính của GME thế kỉ vừa qua. Tất cả các chương trình phải được thiết kế và đánh giá xung quanh một trong sáu năng lực: chăm sóc bệnh nhân (patient care), kĩ năng giao tiếp và xã hội (interpersonal and communication skills), học và cải thiện dựa trên thực hành (practice-based learning), chuyên nghiệp (professionalism), thực hành dựa trên hệ thống (system-based practice). Mục tiêu của dạy học dựa trên năng lực  là hành vi (behavior) của sinh viên và xác định hành vi nào gắn với việc cung cấp chăm sóc chất lượng cho bệnh nhân. Hoặc đánh giá dựa trên các hoạt động chuyên môn hàng ngày (Entrustable Professional Activities - EPAs).

ACCME đang thay đổi các yêu cầu của GME để tăng hiệu quả của các GME.

Một thay đổi khác là giới hạn thời gian làm việc trong GME. Trước đây, không có giới hạn về thời gian làm việc trong GME, một số sinh viên nội trú làm việc thường 80-100h/tuần. Từ năm 2003, tất cả các sinh viên GME bị giới hạn không làm việc quá 80h/tuần và không quá 30h/một ca trực. Từ năm 2011, thời gian ca trực giảm xuống còn 16h liên tiếp với sinh viên GME năm đầu và không quá 24h với sinh viên GME năm sau đó. Quy định nằm giảm sự mệt mỏi của sinh viên và tăng chất lượng cuộc sống cũng như an toàn của bệnh nhân.

Một điểm yếu của hệ thống y tế Mỹ là mất cân đối giữa các chuyên khoa. Dù bác sĩ đa khoa -chăm sóc ban đầu (primary care physicain) mang lại lợi ích cho xã hội, nhưng vẫn thiếu bác sĩ đa khoa.

Một áp lực khác là hỗ trợ tài chính (funding) cho các chương trình GME. Vì các chương trình này đa số được hỗ trợ một phần bởi chính phủ. Chính phủ Mỹ hỗ trợ 3 tỷ USD/năm tương ứng 25.000USD/sinh viên nội trú/năm. Với áp lực nợ công, Mỹ đang có xu hướng giảm hỗ trợ tài chính cho các chương trình GME.

Bài viết được tóm tắt từ bài báo:

1. Deze JK at al. Medical education in the United States of America. Medical Teacher. 2012; 34; 521-25.  
Người dịch: DS. Võ Thị Hà