Cải thiện chất lượng giảng dạy y tế về cải tiến chất lượng

Toni Kfuri, MD, MPH, CMQ, FACOG, and Nancy L. Davis, PhD

Dịch: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Trích phần nhỏ trong Chương 8. Sách "Medical Quality Management: Theory and Practice". American College of Medical Quality.

Giáo dục y khoa cấp đại học

Để đáp ứng với báo cáo về chăm sóc y tế Mỹ của Viện thuốc (IOM), “Mắc sai sót là điều tự nhiên của con người” vào năm 1999 và “Crossing the Quality Chasm” năm 2001, Hiệp hội các trường Đại học y Mỹ xây dựng Dự án về các mục tiêu của Trường Đại học Y (MSOP). Dự án này nhằm giải quyết hai vấn đề cơ bản:

(1) sinh viên y khoa nên học gì về vấn đề chất lượng của chăm sóc (mục tiêu học tập)?

và (2) Những loại kinh nghiệm giáo dục nào sẽ cho phép học sinh đạt được những

mục tiêu học tập đó (các chiến lược giáo dục)?

Các nhóm MSOP mục tiêu học tập được chia làm ba lĩnh vực chính:

• Khả năng đánh giá phê bình cơ sở tri thức hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân tốt

• Hiểu biết về khoảng cách giữa các hoạt động hiện hành và thực hành tốt nhất,

và các bước cần thiết để thu hẹp khoảng cách đó

• Tham gia vào thu hẹp khoảng cách giữa thực hành hiện hành và thực hành tốt nhất

Kinh nghiệm cho thấy rằng không thiếu cơ hội để tích hợp chất lượng vào giáo dục y tế, nhưng những gì còn thiếu là tích hợp các công cụ cải tiến chất lượng (đo lường và can thiệp) và mô hình hóa các thực hành tốt nhất bởi giảng viên và nhân viên.

Ngoài ra, cần phải có một sự thay đổi văn hóa liên quan đến phòng vệ trong việc kiểm tra

lỗi và các vấn đề chất lượng. Không khí phổ biến của sự sợ hãi có sơ suất y tế dẫn đến sự cách biệt sinh viên và các bác sĩ khỏi trách nhiệm với cộng đồng. Báo cáo IOM đưa điều này ra ánh sáng và đã dẫn đến một nghiên cứu hệ thống y tế và các lỗi y khoa và chất lượng chăm sóc sức khỏe. Với nhiệm vụ mới này, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đang được đào tạo

với một kỳ vọng mới về tự đánh giá và cải tiến chất lượng liên tục.

Là một phần của công việc của Viện Cải tiến Y tế (IHI) để kết hợp giảng dạy nâng cao chất lượng vào chương trình giáo dục chuyên nghiệp y tế, tám lĩnh vực kiến ​​thức được xác định là nội dung cốt lõi cần thiết mà tất cả các sinh viên thuộc ngành nghề y tế nên học như một phần của chương trình đào tạo. Chúng được mô tả trong Bảng 8-7.

Đánh giá năng lực trong giáo dục y tế là rất quan trọng để cải thiện chất lượng. Các công cụ đánh giá hiệu quả và phát triển giảng viên là cần thiết để đảm bảo rằng chỉ những sinh viên và học viên là người có năng lực cao để có tiến tới mức độ đào tạo kế tiếp và, cuối cùng, để thực hành. Sử dụng các trường hợp nghiên cứu, mô phỏng và quan sát trong thực tế sẽ đảm bảo học viên có thể áp dụng những kiến thức mới mà họ thu được.

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Gould và cộng sự sử dụng sinh viên y năm thứ hai thực hành chăm sóc ban đầu dựa theo cộng đồng để thu thập dữ liệu cơ bản cho việc chăm sóc bệnh tiểu đường, để thực hiện một can thiệp đặc hiệu với kết quả, và để đánh giá lại các chỉ tiêu chất lượng 6 tháng sau. Họ thấy rằng báo cáo của các chỉ số cụ thể tăng lên, cùng với sự cải thiện thực tế các đo lường lâm sàng. Như vậy, sinh viên y khoa có thể là một nguồn lực để cải thiện chăm sóc bệnh nhân bằng cách tham gia vào các dự án cải tiến chất lượng trong thực hành lâm sàng.

Giáo dục y khoa sau đại học

Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa (Accreditation Council for Graduate Medical Education -   ACGME) đưa ra năng lực chung năm 1999 bằng cách kết hợp những kiến thức và công nhận về chất lượng của các vấn đề chăm sóc. Thực hiện các năng lực cốt lõi của ACGME đang được ban hành thông qua các Dự án nhắm đến kết quả của ACGME. Các năng lực cốt lõi sau đó đã được thông qua bởi các ABMS như nội dung cho thực hành lâm sàng xuyết suốt. Sáu lĩnh vực năng lực chung như sau:

• Chăm sóc bệnh nhân. Cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân  với tình thương, phù hợp và hiệu quả với việc điều trị các vấn đề sức khỏe và nâng cao sức khỏe.

• Kiến thức y khoa. Thể hiện kiến thức về khoa học y sinh học, lâm sàng, và khoa học nguồn gốc (ví dụ, dịch tễ học, xã hội hành vi) đã được thiết lập hay đang phát triển và việc áp dụng các kiến thức này trong chăm sóc bệnh nhân.

BẢNG 8-7 Các lĩnh vực kiến thức về cải tiến chất lượng cho giáo dục chuyên môn y tế

1. Chăm sóc sức khỏe là một quá trình, hệ thống. Những người phụ thuộc lẫn nhau (ví dụ, bệnh nhân, gia đình, quần thể đủ điều kiện, người chăm sóc), thủ tục, hoạt động và công nghệ chăm sóc sức khỏe phối hợp với nhau để đáp ứng nhu cầu của các cá nhân và cộng đồng. 2. Biến thiên và đo lường. Việc sử dụng các phép đo để hiểu được sự biến thiên giữa và trong cùng hệ thống để cải thiện thiết kế và thiết kế lại các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. 3. Kiến ​​thức về khách hàng hưởng lợi. Xác định người, nhiều người, hoặc nhóm người mà chăm sóc sức khỏe được cung cấp hoặc có thể được cung cấp trong tương lai; hiểu biết về nhu cầu và sở thích của họ và các mối quan hệ của chăm sóc sức khỏe với những nhu cầu và sở thích này. 4. Lãnh đạo, theo dõi và tạo sự thay đổi trong chăm sóc sức khỏe. Các phương pháp và kỹ năng để thiết kế và thử nghiệm sự thay đổi trong việc sắp xếp việc chăm sóc tổ chức phức tạp, bao gồm cả việc quản lý nói chung và quản lý chiến lược về con người và công việc chăm sóc sức khỏe mà họ làm trong các tổ chức. 5. Hợp tác. Các kiến ​​thức, phương pháp và kỹ năng cần thiết để làm việc hiệu quả trong nhóm, để hiểu và đánh giá các quan điểm và trách nhiệm của những người khác, và khả năng để nuôi dưỡng những điều này ở những người khác, bao gồm cả sự hiểu biết về ý nghĩa của những công việc đó. 6. Bối cảnh xã hội và trách nhiệm giải trình. Hiểu biết về bối cảnh xã hội (ví dụ, địa phương, vùng, quốc gia, toàn cầu) của việc chăm sóc sức khỏe và cách mà những kỳ vọng phát sinh từ bối cảnh đó. Điều này đặc biệt bao gồm sự hiểu biết về tác động tài chính và chi phí chăm sóc sức khỏe. 7. Phát triển các kiến ​​thức bổ ích cục bộ mới. Công nhận sự cần thiết của kiến ​​thức mới trong hành nghề chuyên môn y tế của cá nhân hàng ngày và các kỹ năng để phát triển kiến ​​thức mới thông qua thử nghiệm theo kinh nghiệm. 8. Vấn đề chuyên môn. Các kiến ​​thức chuyên môn y tế thích hợp cho một ngành cụ thể và khả năng áp dụng và kết nối nó với tất cả các lĩnh vực ở trên.

Source: Institute of Healthcare Improvement. Eight Knowledge Domains for Health Professional Students. http://www.ihi.org/IHI/Topics/HealthProfessionsEducation/EducationGeneral/EmergingContent/EightKnowledgeDomainsforHealthProfessionalStudents.htm. Accessed July 29, 2008.

• Học tập và cải tiến dựa trên thực hành. Chứng tỏ khả năng điều tra và đánh giá thực hành chăm sóc bệnh nhân, thẩm định và tổng hợp bằng chứng khoa học, và cải thiện thực hành chăm sóc bệnh nhân.

• Tính chuyên nghiệp. Thể hiện một cam kết để thực hiện trách nhiệm nghề nghiệp, tôn trọng những nguyên tắc đạo đức, và cho thấy sự nhạy cảm đối với một quần thể bệnh nhân khác nhau.

• Kỹ năng giao tiếp và giữa các cá nhân. Thể hiện kĩ năng giữa các cá nhân và giao tiếp dẫn đến trao đổi thông tin hiệu quả và hợp tác với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, và các cộng sự chuyên môn.

• Thực hành dựa trên hệ thống. Thể hiện nhận thức và một đáp ứng với bối cảnh và hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn hơn và khả năng huy động hiệu quả các tài nguyên hệ thống để cung cấp dịch vụ chăm sóc đật giá trị tối ưu.

Trong khi ACGME đã liên kết kiểm định chương trình đào tạo y khoa sau đại học để cho thấy rằng các nội trú được đào tạo thành thạo về các năng lực cốt lõi, vẫn có sự thay đổi giữa các chương trình và các câu hỏi về hiệu quả của phương pháp giảng dạy khác nhau. Điều này đặc biệt đúng đối với việc học dựa trên thực tế và năng lực thực hành dựa trên cải tiến và dựa trên hệ thống, những năng lực mà khái niệm cải tiến chất lượng là quan trọng nhất. Một tổng quan hệ thống về hiệu quả của cải tiến chất lượng giảng dạy cho các nhà lâm sàngb, tiến hành năm 2007, đưa ra bằng chứng về sự khác nhau này. Phương pháp giảng dạy bao gồm học lý thuyết và học thông qua kinh nghiệm, và trong khi hầu hết đánh giá về học tập, rất ít sử dụng các công cụ đánh giá được thẩm định. Đánh giá thái độ đã cho thấy kết quả khác nhau, và chỉ 8 trong số 28 nghiên cứu về kết quả lâm sàng báo cáo tác động có lợi. Rõ ràng, cần nhiều nghiên cứu thêm để xác định cách tốt nhất để dạy các khái niệm về nâng cao chất lượng và để cải thiện thực sự kết quả lâm sàng.

Ogrinc và cộng sự đã phát triển một khuôn khổ cho việc giảng dạy sinh viên y tế và nội trú y về thực hành dựa trên hệ thống và học và cải tiến dựa trên thực hành  từ một tổng quan trong y văn. Giáo dục, các mục tiêu đào tạo và các khuyến cáo về phương pháp đã được thực hiện tùy thuộc vào mức độ kỹ năng của người học. Ví dụ, sinh viên ở cấp đầu tiên có thể phát triển một sự hiểu biết về thực hành dựa trên hệ thống, đo lường một quá trình, và thử nghiệm một thay đổi (ví dụ, thực hiện các bước “Lập kế hoạch-Làm -Nghiên cứu-Hành động” “Plan, Do, Study, Act) trên một hệ thống quen thuộc. Với một nội trú mới, với tư vấn của giảng viên, có thể tiến hành đánh giá nhu cầu của bệnh nhân của mình và khuyến khích các thành viên khác của nhóm nhóm chăm sóc sức khỏe để thực hiện một sự can thiệp để cải thiện. Một nội trú lâu năm có thể xây dựng những thay đổi của mình về thực hành, đo lường và sửa đổi khi cần thiết.

Đối với người học mới, việc đào tạo chuyên sâu, dựa theo kinh nghiệm, đào tạo đa ngành có thể tạo điều kiện cải tiến trong chăm sóc bệnh nhân. Varkey và cộng sự nhận thấy chương trình cải tiến chất lượng liên ngành của họ tạo điều kiện cho người học trong các lĩnh vực khác nhau học hỏi từ những thành công và thất bại của những người khác, chia sẻ tài nguyên, phát triển một sự hiểu biết về hệ thống y tế, và kích thích tương tác nghề nghiệp trong tương lai. Nhóm người học hoàn thành thành công một dự án cải tiến chất lượng để tiến hành đối chiếu thuốc cho bệnh nhân ngoại trú như là một phần của chương trình giảng dạy.

Đối với học viên mới, chuyên sâu, kinh nghiệm, đào tạo đa ngành có thể tạo điều kiện cải tiến trong chăm sóc bệnh nhân. Varkey et al. tìm thấy chương trình QI liên ngành của họ tạo điều kiện cho người học trong các lĩnh vực khác nhau để học hỏi từ những thành công và thất bại của những người khác, để chia sẻ tài nguyên, để phát triển một sự hiểu biết về hệ thống y tế, và để kích thích tương lai nghề nghiệp. Đội học viên hoàn thành một dự án QI trong thuốc điều trị ngoại trú hòa giải như là một phần của chương trình giảng dạy.

Giáo dục y tế liên tục

Việc ghép chung cải thiện chất lượng và đào tạo y khoa liên tục (continuing medical education-CME) đã được thảo luận trong nhiều thập kỷ nhưng đã không trở thành hiện thực cho đến khi sự ra đời của duy trì cấp chứng nhận (maintenance of certification - MOC) vào năm 2000. Đó cũng là lúc các ABMS xác định rằng chứng nhận bởi hội đồng của các bác sĩ nên làm hơn để đảm bảo năng lực liên tục của các bác sĩ. Tại thời điểm đó, hầu hết các hội đồng xác nhận đã yêu cầu một bài thi viết mỗi 6 đến 10 năm, tùy thuộc vào chuyên ngành, để duy trì tình trạng được chứng nhận. Một vài hội đồng yêu cầu không tái cấp chứng nhận. Dựa trên năng lực cốt lõi phát triển bởi ACGME và thông qua bởi ABMS, các yêu cầu mới để duy trì chứng nhận có bốn thành phần: Phần I, Cấp Giấy Phép và Thường vụ chuyên nghiệp, đòi hỏi phải có một giấy phép y tế không hạn chế có giá trị; Phần II, Học tập suốt đời và Tự đánh giá, yêu cầu các hoạt động giáo dục và tự đánh giá xác định bởi các hội đồng chuyên ngành; Phần III, Giám định nhận thức, đòi hỏi trình diễn kiến ​​thức và kỹ năng chuyên ngành (thi); và Phần IV, Đánh Giá Thực hành, đòi hỏi trình diễn việc sử dụng các bằng chứng và thực hành tốt nhất so với các đồng nghiệp và các điểm chuẩn quốc gia. Đây là thành phần thứ tư đòi hỏi thực sự tích hợp của cải thiện chất lượng và CME.

Hội đồng xác nhận và các hội chuyên ngành y khoa tương ứng đã phát triển các module để thực hiện Phần IV. Nói chung, những điều này đã được mô hình hóa theo chu kỳ PDSA để cải tiến. Trong các module này, các bác sĩ được yêu cầu thực hiện một đánh giá thực hành hiện tại của họ, trong đó có thể bao gồm một cuộc khảo sát hay tóm tắt bằng biểu đồ. Các kết quả đánh giá được so sánh với các đồng nghiệp và các tiêu chuẩn quốc gia. Tiếp theo, các bác sĩ đang hướng đến can thiệp để cải thiện, trong đó có thể bao gồm can thiệp giáo dục hoặc can tiệp quá trình dựa vào hệ thống. Đôi khi sau khi thực hiện các can thiệp, thường là 6 tháng, các bác sĩ được yêu cầu đánh giá lại thực hành của họ và sau đó so sánh kết quả với các đồng nghiệp và các tiêu chuẩn quốc gia. Một khi các module được hoàn tất, bác sĩ được chứng nhận bởi hội đồng được ghi nhận đã hoàn thành module Phần IV. Hình 8-1 mô tả Module cải thiện thực hành (PIM) được yêu cầu để MOC, Phần IV của Hội đồng Y nội khoa Mỹ.

 Hình 8-1 Sơ đồ của Mô hình MOC: Giải phẫu chức năng của một PIM

Source: Holboe ES, Meehan TP, Lynn L, Doyle P, et al. Promoting physicians’ selfassessment and quality improvement: The ABIM Diabetes Practice Improvement

Module. J Contin Educ Health Prof. 2006;26(2):109–119.

Ngoài các yêu cầu để MOC, bác sĩ bây giờ có thể nhận được tín chỉ CME về việc tham gia vào các hoạt động cải thiện thực hành. Trong năm 2005, AMA, Học viện của bác sĩ gia đình Mỹ, và Hiệp hội Osteopathic Mỹ đã đồng ý các tiêu chí để trao tín chỉ CME cho các hoạt động như vậy. Bác sĩ không thể tự báo cáo các hoạt động cải tiến thực hành CME, nhưng phải làm việc với một nhà cung cấp CME đã được phê duyệt để trao tín chỉ. Để cung cấp giá trị bổ sung cho các hoạt động CME cải thiện thực hành, các chương trình tín chỉ cho phép người tham gia nhận được năm tín chỉ cho từng giai đoạn của dự án: Giai đoạn A, đánh giá thực hành; Giai đoạn B, can thiệp; và Giai đoạn C, đo lường lại và suy tư về kiến ​​thức và thực hành mới. Khi cả ba giai đoạn được hoàn tất, bác sĩ được trao năm tín chỉ bổ sung và được tổng cộng là 20 tín chỉ. Đây là phong trào đầu tiên tiên phong không dùng thời gian như đơn vị đo lường tín chỉ CME. Tín chỉ CME để cải thiện thực hành không dựa trên thời gian bác sĩ đã trải qua, mà là giá trị tương đối của các hoạt động này. Hai mươi tín chỉ gần như chiếm một nửa số tín chỉ CME hàng năm cần thiết cho hầu hết các bác sĩ để được cấp phép, chứng nhận của hội đồng, và các yêu cầu tín chỉ CME khác.

Trong năm 2007, Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y tế Liếp tục (ACCME) thiết lập tiêu chuẩn mới cho việc công nhận để cung cấp động cơ cho các nhà cung cấp CME để tích hợp chất lượng và cải thiện thực hành, hợp tác, và mức độ cao hơn của các đo lường kết quả vào trong các chương trình đào tạo của mình. Những tiêu chí mới này ra đời để đáp lại những lời chỉ trích rằng CME truyền thống là không có hiệu quả trong việc cải thiện thực hành của bác sĩ, và cuối cùng, là không cải thiện chăm sóc bệnh nhân. CME là một ngành công nghiệp hơn 2 tỷ USD tại Mỹ, hơn một nửa trong số đó được tài trợ bởi công ty dược. Sự phê bình cho rằng CME bị ảnh hưởng bởi nguồn tài trợ đó và cần tập trung hơn dựa trên đánh giá nhu cầu dựa trên bằng chứng và giúp thu hẹp khảng cách thực hành trong thực hành lâm sàng. Lồng ghép các phương pháp và dữ liệu cải thiện chất lượng với các hoạt động giáo dục sẽ phục vụ tốt hơn nhu cầu của các bác sĩ, hệ thống chăm sóc y tế, và các bệnh nhân.

Có một số rào cản đối để tích hợp CME và cải tiến chất lượng (CTCL). Các trường học hoặc các phòng ban QI và CME thường ở các khu vực khác nhau của tổ chức. Điều này đúng tại các bệnh viện, trường học y tế, và các tổ chức chăm sóc sức khỏe khác. Cải thiện chất lượng thường được xem như là một chức năng giành cho điều dưỡng trong khi CME được coi là giành cho bác sĩ. Trong khi nhiều nhận định ủng hộ cho việc tiếp cận/làm việc theo nhóm, nó thường rất khó để thực hiện. Các văn phòng CME thường không nhận thức được rằng dữ liệu được thu thập hoặc về các kết quả. Các lĩnh vực quản lý chất lượng xem CME là một hoạt động bên ngoài và được tài trợ và nó không phải là liên tục và không có mục tiêu bao trùm, lâu dài phù hợp vào các mục tiêu dài hạn của tổ chức chăm sóc bệnh nhân. Thứ hai, giáo dục thường không phải là giải pháp để cải thiện thực hành. Sai sót có thể không phải là một vấn đề của "hiểu biết tốt hơn" mà là "làm tốt hơn." Quy trình hoặc các rào cản hệ thống khác thường ảnh hưởng đến thực hành. Thứ ba, nhiều lĩnh vực của y học không có biện pháp thực hiện dựa trên bằng chứng. Không có dữ liệu chất lượng có sẵn trong nhiều lĩnh vực mà giáo dục cần. Những nhà phát triển CME không thể phụ thuộc vào chương trình nghị sự chất lượng một mình để chỉ đạo chương trình của mình. Cuối cùng, nguồn tài trợ từ bên ngoài là rất quan trọng cho các đơn vị CME. Họ thường được mong đợi là ít nhất sẽ là một trung tâm lợi nhuận tự duy trì của tổ chức, và điều đó đã dẫn đến một sự phụ thuộc vào nguồn tài trợ bên ngoài, phần lớn là từ các ngành công nghiệp dược phẩm, để duy trì CME. Các tổ chức tài trợ cho quản lý chất lượng với giả định rằng tăng chất lượng sẽ giảm chi phí.

Nhưng làm thế nào có thể tích hợp tốt nhất cải thiện chất lượng và CME? Giao tiếp là chìa khóa. Nhân viên ở hai khu vực này cần thường xuyên giao tiếp trên một chiến lược cũng như ở cấp độ triển khai hoạt động. Các ưu tiên cải tiến chất lượng của tổ chức phải là một phần của chương trình CME, và các dự án chất lượng cá nhân nên luôn luôn xem CME như là một phần của sự can thiệp cải thiện. Nhà hoạch định CME nên luôn luôn xem xét dữ liệu chất lượng cũng như các quá trình và công cụ cải tiến chất lượng như là một phần của các hoạt động giáo dục.

Dữ liệu thực hiện có thể phục vụ như là một đánh giá nhu cầu để xác định lỗ hỏng kiến ​​thức và kỹ năng. Nó cũng có thể được sử dụng như là dữ liệu kết quả để cho thấy liệu giáo dục có ảnh hưởng đến việc cải thiện thực hiện và kết quả chăm sóc sức khỏe của bác sĩ. Nhân viên được đào tạo chéo về giáo dục và chất lượng có thể phục vụ tốt cả hai mục đích này. Nâng cao nhận thức trong cả hai ngành sẽ đảm bảo sử dụng tốt hơn và nâng cao hiệu quả trong cả hai lĩnh vực.

Xu hướng tương lai

Khi người tiêu dùng và người chi trả trở nên ngày càng quan tâm đến dữ liệu thực hành, bằng chứng về chất lượng chăm sóc, mong muốn liên tục là hạn chế chi phí, và chiến lược hiệu quả để cung cấp dịch vụ đẩy đủ, cải thiện chất lượng bên ngoài sẽ được đặt lên hàng đầu. Điều này sẽ cho phép các cơ quan kiểm định thắt chặt các quy trình của họ cho phù hợp hơn và cho phép chính phủ liên bang và người chi trả yêu cầu trách nhiệm cao hơn đối về chất lượng và chi trả theo hiệu hiệu quả.

Chúng tôi cũng tin rằng việc giảng dạy cải thiện chất lượng xuyên suốt quá trình đào tạo liên tục y khoa sẽ trở nên ngày càng quan trọng. Nhiều giảng dạy chính thức về khái niệm cải thiện chất lượng sẽ được giới thiệu vào các chương trình giảng dạy và sinh viên sẽ được tiếp xúc với kỹ thuật an toàn bệnh nhân và chất lượng trong cacsc ơ sở lâm sàng. Tham gia trong các chương trình chất lượng, chi trả theo hiệu quả, và phát triển chuyên môn liên tục sẽ trở thành một phầnthường quy của cuộc sống nghề nghiệp của bác sĩ.